# taz.de -- Krise in der Gefängnispsychiatrie Berlin: Er hat nicht gelebt

	# taz.de -- Krise in der Gefängnispsychiatrie Berlin: Er hat nicht gelebt

	> Ümit Vardar starb nach 27 Jahren im Maßregelvollzug. Die Zustände dort
	> gelten schon lange als untragbar. Seine Familie verklagt nun das Land
	> Berlin.

	Er war ein schöner Mann. Damals, bevor er ins Berliner Krankenhaus des
	Maßregelvollzugs kam. Alle sollen das sehen. Aysel Vardar hat ein Foto
	ihres Sohnes an ihre Bluse geheftet, als sie am 14. Mai dieses Jahres vor
	einem Gerichtssaal des Landgerichts Berlin in Charlottenburg wartet. Auf
	dem Foto hat Ümit verwuschelte Haare, einen Dreitagebart, dreht den Kopf
	zur Seite und blickt direkt in die Kamera.

	Ümit Vardar starb 2017 im Alter von 52 Jahren im Vivantes-Klinikum in
	Berlin-Neukölln. Davor war er im Maßregelvollzug untergebracht, der
	Gefängnispsychiatrie. Vardar hatte 1988 seinen Vater bedroht, 2.000 D-Mark
	von ihm verlangt und eine Ärztin geschlagen. Ein Gericht erklärte Ümit
	Vardar 1989 der versuchten räuberischen Erpressung, der Bedrohung und der
	Körperverletzung für schuldig. Weil ein Gerichtsgutachter ihm eine
	[1][paranoide Schizophrenie] attestierte und er wegen der wiederholten
	Gewalttaten für weiterhin gefährlich galt, kam er nicht ins reguläre
	Gefängnis, sondern in den Maßregelvollzug.

	Aysel Vardar, randlose Brille, die Haare streng zu einem Zopf gebunden, hat
	das Land Berlin verklagt. Vertreten wird sie von ihren verbliebenen Söhnen,
	Atilla und Mesut, Zwillinge, Rechtsanwälte. Ümit war im August 2017 aus dem
	Krankenhaus des Maßregelvollzugs entlassen worden und kam in eine
	Krisenunterkunft. Nur wenig später hörte er auf zu essen, zu trinken, zog
	sich in eine Ecke zurück und klagte über Schmerzen. Am 18. Oktober wurde er
	in die Notaufnahme eingeliefert, wo man zwei Hirntumore bei ihm entdeckte.
	Er starb am 5. November 2017.

	Vor Gericht geht es um die Frage, seit wann Ümit die Tumore hatte und ob
	sie von den Medikamenten, die er im Maßregelvollzug bekommen hat, ausgelöst
	worden sein können.

	## Die Probleme sind seit Jahren bekannt

	Das Krankenhaus des Maßregelvollzugs (KMV) in Berlin steht seit Jahren
	[2][in der Kritik]. Zu wenig Personal, zu wenige Angebote, überfüllte
	Zimmer. Mit Stand 8. August waren laut Berliner Senat 611 Patient*innen
	im KMV untergebracht, obwohl es regulär nur 549 Betten gibt. Zusätzlich
	sind 15 Patient*innen im Justizvollzugskrankenhaus und in Gefängnissen
	untergebracht. Wann diese ins KMV übersiedelt werden können, ist laut Senat
	nicht absehbar.

	Die taz hat gemeinsam mit Frag den Staat zu den Zuständen im
	Maßregelvollzug recherchiert: mit Patient*innen und Angehörigen
	gesprochen, Kommissionsberichte gelesen, Anfragen nach dem
	Informationsfreiheitsgesetz gestellt. Daraus ergibt sich folgendes Bild:
	Der erhebliche Personalmangel führt zu Unterversorgung und mangelhafter
	Dokumentation. Nicht immer scheinen medizinische Problemlagen richtig
	erkannt zu werden. Die Menschen sind frustriert, werden teils aggressiv und
	gewalttätig. Auch gegen Pflegepersonal.

	Dabei kennt auch der Senat die Probleme seit Jahren. 2018 setzte die
	Senatsverwaltung für Gesundheit eine Kommission ein, die seitdem jährlich
	die 16 Berliner psychiatrischen Kliniken und das KMV besuchen und
	Missstände dokumentieren soll. Bereits in ihrem ersten Bericht von 2020
	schreiben die Expert*innen von „mangelhaften räumlichen Bedingungen und
	einer „defizitären Personalsituation“ im KMV, teils verschärft durch die
	Pandemie. Gesetzliche Vorgaben könnten nicht eingehalten, therapeutische
	Maßnahmen nicht durchgeführt werden. Es gebe „sichere Hinweise auf
	teilweise erhebliche Einschränkungen von Persönlichkeitsrechten“.

	Der Bericht von 2021 bestätigt den Eindruck. Als „sehr problematisch“ wird
	darin zudem die Lage von zwei Patient*innen eingeschätzt, „die seit
	mehreren Monaten in den Isolationszimmern untergebracht sind“. Nach den
	Mindestgrundsätzen der Vereinten Nationen für die Behandlung von Gefangenen
	gilt eine Einzelhaft an mehr als 15 aufeinander folgenden Tagen als Folter.
	Die [3][Isolationsmaßnahmen im KMV] würden regelmäßig geprüft. „Eine Reg…
	oder Höchstdauer, die als angemessen gilt, existiert nicht“, schreibt der
	Berliner Senat, „besondere Sicherungsmaßnahmen sind spätestens alle 14 Tage
	zu überprüfen.“

	Der geplante Doppelbericht der Kommission für 2022 und 2023 ist noch nicht
	veröffentlicht. Dass sich drei Jahre später nichts verbessert hat, zeigen
	allerdings mehrere Entwicklungen in den ersten Monaten dieses Jahres. Im
	Januar schrieb der Personalrat des KMV einen Brandbrief an die
	Senatsverwaltung für Gesundheit. Im Februar [4][demonstrierten Angehörige]
	„gegen die menschenunwürdigen Zustände im Krankenhaus des Maßregelvollzugs
	Berlin“. Im März folgten [5][Proteste von Beschäftigten]. Im April
	schließlich reichte der ärztliche Leiter des KMV, Sven Reiners, seine
	Kündigung ein.

	## Mehr Medikamente als notwendig

	Personalmangel und Überbelegung, das sind [6][die Kernprobleme], von denen
	auch zwei Angehörige von Patient*innen der taz berichten. Laura Kaiser
	(Name geändert) klagt: „Die Patient*innen haben keinerlei Privatsphäre.
	Das wirkt sich auch auf die Psyche aus.“ Gespräche mit Psycholog*innen
	sowie Ergo-, Sport- oder Arbeitstherapie gebe es zwar, aber nicht genug,
	und oft fielen die Angebote aus. Das führe erstens zu Langeweile und Frust.
	Zweitens sei es Voraussetzung für die Entlassung, Angebote wahrzunehmen.
	Gebe es diese aber de facto nicht, verzögere sich die Entlassung. „Das darf
	so nicht sein“, kritisiert Kaiser.

	Eine andere Angehörige bestätigt den Eindruck. Die Konsequenz sei, so habe
	sie das bei ihrer Tochter erlebt und von anderen Angehörigen erfahren, dass
	„die Leute mit Medikamenten vollgepumpt“ würden „in einem Ausmaß, das m…
	der Krankheit nicht gerechtfertigt werden kann“.

	Die taz hat darüber auch mit Sven Reiners gesprochen, bis Ende Juni
	Chefarzt im KMV. Er sagt: „Die Dosen an Antipsychotika im KMV wären
	wahrscheinlich sehr viel niedriger, wenn es ein besseres Therapieangebot
	gäbe und kleinere, helle, freundliche Stationen.“ Das Gleiche gelte für
	andere Medikamente wie Beruhigungsmittel. „Um es zugespitzt zu sagen: Die
	Patienten bekommen Medikation für ihre Krankheit, aber viel höhere Dosen
	als notwendig, damit sie die Umstände in der Klinik ertragen können.“

	Auch im Gerichtsverfahren um Ümit Vardar spielen Medikamente eine Rolle: Ob
	der Verstorbene mehr Mittel erhalten hat als notwendig, ob die Dosen zu
	hoch waren, der Zeitraum zu lang.

	## Streit mit den Eltern

	Geboren wurde Ümit Vardar in der Türkei, zog als Kind mit seinen Eltern
	nach Deutschland. Nach dem Hauptschulabschluss versuchte er sich als
	Gärtner. Die Eltern wünschten sich, dass er Koch wie der Vater würde.
	Nirgends blieb er lange. Ihn interessierte vor allem Musik. „Er liebte
	Elvis“, erzählt seine Mutter Aysel Vardar Ende Juli in ihrer Wohnung in
	Berlin-Reinickendorf. Er sang, spielte Gitarre, übersetzte Songtexte.
	Später, in der Klinik, schrieb er eigene Gedichte auf Türkisch, Deutsch und
	Englisch und unterschrieb sie mit „Mr. Hope“ – die englische Übersetzung
	seines türkischen Vornamens: Hoffnung.

	Mitte der 80er, Ümit war etwa 20 Jahre alt, lebte er weiterhin in der
	elterlichen Wohnung, blieb aber immer länger fort, so erinnert sich Aysel
	Vardar. Einmal fand sie in seiner Kleidung Drogen, er habe benommen
	gewirkt. Immer wieder sei er mit dem Vater aneinandergeraten, aggressiv
	geworden. Sein Bruder Atilla stellt pantomimisch dar, wie Ümit einmal den
	Tisch im Wohnzimmer angehoben und in Richtung seiner Mutter geworfen habe.
	Der Vater schmiss Ümit aus der Wohnung. Es folgten Aufenthalte in
	Psychiatrien wegen „Streitigkeiten und Tätlichkeiten“ gegen die Eltern, wie
	es im Urteil vom Januar 1989 heißt. Etwaige Diagnosen zu dem Zeitpunkt sind
	darin nicht festgehalten.

	Ende Januar 1988 fordert Ümit durch die geschlossene Wohnungstür 2.000
	D-Mark von den Eltern. Er wolle nach Alaska auswandern. Der Vater öffnet
	nicht. Zwei Tage später kommt Ümit zurück, fordert wieder Geld, droht, den
	Vater umzubringen. Der weist ihn wieder ab. Ümit wartet im Hausflur, als
	der Vater die Wohnung verlässt, mit einem Pflasterstein und einer
	abgebrochenen Flasche in der Hand. Der Vater beruhigt ihn, ruft die
	Polizei. Ümit wird vorläufig festgenommen.

	Ein paar Tage später, wieder frei, geht Ümit ins Krankenhaus am Urban und
	bittet um Aufnahme. Die diensthabende Ärztin will zunächst mit ihm reden.
	Doch stattdessen schlägt Ümit sie mit der Faust.

	Die Mutter erklärt seine Reaktion Jahre später so: Ümit habe keine Bleibe
	gehabt, hätte auf der Straße schlafen müssen. Er ging ins Krankenhaus, wo
	er die Ärztin kannte, und bat um Hilfe. Die bekam er nicht, wie er es sich
	vorstellte, und er wusste nicht, was tun.

	Ein Jahr später wird er verurteilt. Ein Aufenthalt im Maßregelvollzug wird
	auf unbestimmte Zeit verhängt, muss aber regelmäßig gerichtlich überprüft
	werden. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer im KMV liegt derzeit bei
	sechseinhalb Jahren. Ümit Vardar blieb 27 Jahre.

	In einer Stellungnahme an die Staatsanwaltschaft von 2016 schreibt das KMV,
	Vardar nehme an Therapien teil, seine „kontinuierliche Einbindung“ sei
	jedoch nicht möglich, immer wieder lehne er seine Medikation ab. 2015 und
	2016 habe es Schlägereien mit Mitpatienten gegeben, in beiden Fällen sei er
	isoliert worden. Versuche, ihn in ein „geeignetes psychiatrisches
	Pflegeheim“ zu vermitteln, in dem der „engmaschig betreut“ werden könne,
	seien an seiner Ablehnung gescheitert. Die Familie sagt: Erst ab 2012 – da
	war er bereits über 20 Jahre im KMV – seien ihm solche Angebote
	unterbreitet worden. Medikamente habe er wegen der Nebenwirkungen
	abgelehnt.

	1990 zieht Familie Vardar nach Reinickendorf, wo das KMV liegt, um näher
	bei Ümit zu sein. Der ruft täglich zu Hause an. Spielt am Telefon mit der
	Gitarre vor, fragt: „Mama, ist das gut?“. „Er hat immer nach Bestätigung
	gesucht“, erzählt Aysel Vardar. Als ihr Sohn Atilla Fotos von Ümit holt,
	wendet sie sich ab, mit Tränen in den Augen. Als sie sich wieder etwas
	gefasst hat, sagt sie: „Er hat nicht gelebt.“ Die ganzen Jahre in der
	Psychiatrie – ein richtiges Leben sei das nicht gewesen.

	## Seitenweise Medikamentenlisten in den Akten

	Bei [7][Schizophrenie] werden vor allem Antipsychotika verschrieben. Sie
	lindern die Symptome einer Psychose und mildern Halluzinationen und
	Wahnvorstellungen. Bei starker Unruhe und Schlafstörungen bekommen die
	Patient*innen Schlaf- und Beruhigungsmittel.

	In den Gerichtsakten im Fall Vardar finden sich seitenweise
	Medikamentenblätter. Über die Jahre bekommt er mal Haloperidol, mal
	Melperon, mal Levomepromazin. Familie Vardar hat für die
	Gerichtsverhandlung einen Pharmakologen um ein Gutachten gebeten. Sie will
	erstens wissen, ob die in Ümits Akten beschriebenen Verhaltensweisen wie
	Aggressivität oder Lähmungserscheinungen schon 2015 oder 2016 auf die
	Hirntumore hätten hinweisen können. Zweitens, ob die Tumore von den
	Medikamenten ausgelöst worden sein können und drittens, ob die Medikamente,
	die Ümit erhielt, dazu geführt haben können, dass die Hirntumore nicht
	entdeckt wurden.

	Ein Beruhigungsmittel steht besonders häufig in den Akten: Tavor. Zuletzt
	bekam Ümit Vardar dieses Medikament von August 2013 bis 2016 durchgängig.
	Selbst bei chronischen Erkrankungen empfiehlt der Hersteller die Gabe nicht
	länger als zwei Wochen, zumindest müsse dann ein Arzt neu entscheiden. In
	seinem Gutachten schreibt der Pharmakologe, bei Patient*innen mit
	Schizophrenie hätten Studien eine erhöhte Sterblichkeit ausgemacht. „Warum
	[bei Vardar] Tavor über Jahre hinweg als Dauertherapie erforderlich war“,
	gehe aus der Dokumentation des KMV nicht hervor.

	Tavor werde in Form von Injektionen auch eingesetzt, um Epilepsien zu
	behandeln. Daher, so der Pharmakologe, sei anzunehmen, dass die
	Dauertherapie mit Tavor in Tablettenform bei Ümit Vardar „geeignet gewesen
	wäre, mögliche Symptome eines Hirntumors, nämlich epileptische Anfälle, zu
	unterdrücken bzw. zu verschleiern“.

	Das Berliner Landgericht beanstandet die Tavor-Therapie nicht: Die
	Tagesdosen hätten die empfohlenen Mengen nicht überschritten. Außerdem habe
	die Familie nicht ausreichend dargelegt, ob Ümit tatsächlich
	gesundheitliche Nachteile entstanden seien.

	Dass im KMV nicht gerade wenig Tavor vergeben wird, zeigen Daten der
	Senatsverwaltung für Gesundheit, die Frag den Staat und der taz exklusiv
	vorliegen. Demnach gab das KMV im Jahr 2015 etwa 1.300 Euro für 23.035
	Milligramm Tavor aus. 2016 waren es etwa 1.700 Euro für 20.225 Milligramm.
	Im Jahr 2023 waren es etwa 2.200 Euro für 22.910 Milligramm.

	Von dieser Menge hätte jeder Patientin 13 bis 65 Tage damit behandelt
	werden können – je nach Dosierung. Wie viele Patient*innen tatsächlich
	Tavor erhielten, ist natürlich nicht bekannt. Sollten beispielsweise nur
	100 Patient*innen das Medikament bekommen haben, dann hätten sie 80
	Tage bis zu einem Jahr damit behandelt werden können.

	## Fast ein Viertel der Stellen fehlt

	Sven Reiners war von 2021 bis Juni 2024 Chefarzt am KMV – nach der
	Entlassung von Ümit Vardar. Er kündigte, weil er die „menschenunwürdigen“
	Zustände „nicht mehr verantworten“ konnte, wie er der taz Anfang August am
	Telefon sagt. Auch für den Fall Vardar findet er harte Worte: „27 Jahre in
	der forensischen Psychiatrie wegen ‚räuberischer Erpressung‘: Das ist ein
	Skandal.“

	Die Zustände des KMV in den vergangenen Jahren habe er mehrfach gegenüber
	der Senatsverwaltung für Gesundheit angeprangert und die Senatorin –
	erfolglos – um ein Gespräch gebeten. „Der Personalmangel ist so eklatant,
	da hilft auch eine Stellenaufstockung nicht“, sagt er der taz. Zwei
	Pflegekräfte müssten alleine eine Station, die eigentlich für 36 Patienten
	ausgelegt ist, mit bis zu 50 Personen betreuen. Bei solchen Bedingungen
	„werden die Patienten krank und die Mitarbeiter auch“ – weshalb viele neue
	Mitarbeitende gleich wieder kündigten.

	Was es brauche, sei ein Neubau. „Eine moderne Klinik, mit höchstens 20
	Patienten pro Station.“ Klar gehe das nicht von heute auf morgen. „Aber man
	hätte schon vor drei Jahren anfangen können, den Maßregelvollzug in Berlin
	neu zu denken.“ Das sei nicht geschehen.

	Auch Berlins frühere Landesbeauftragte für Psychiatrie, Luciana Degano
	Kieser, hat ihr Amt im Juni 2023 niedergelegt, weil sie die Situation im
	Maßregelvollzug nicht verantworten wollte. Der taz und Frag den Staat sagt
	sie im August 2024: „Menschenwürde und Patientenrechte werden im Berliner
	Maßregelvollzug nur unzureichend eingehalten.“ Eine Besserung sei nicht
	absehbar gewesen. Es fehlten eine Strategie und zumindest mittelfristige
	Planung. „Die Situation war für mich ethisch nicht mehr tragbar und
	fachlich nicht mehr zu verantworten“, sagt Degano Kieser heute. Sie war
	lediglich ein halbes Jahr im Amt, seit ihrem Weggang ist die Position nicht
	besetzt. Aktuell läuft das Auswahlverfahren.

	Konkret fehlen im KMV derzeit fast ein Viertel aller Stellen, 144,8. Das
	Krankenhaus sei „hochgradig bemüht, hier Personal zu finden“, schreibt die
	Senatsverwaltung auf Anfrage von taz und Frag den Staat und verweist auf
	den bundesweiten Fachkräftemangel. Tatsächlich verfehlt einer aktuellen
	Studie zufolge mehr als die Hälfte aller psychiatrischen Einrichtungen in
	Deutschland die Mindestvorgaben für das Fachpersonal. Die gesetzlichen
	Krankenkassen fordern, mehr Menschen ambulant statt stationär zu versorgen.
	Eine Lösung für den Maßregelvollzug wäre das nicht.

	Stattdessen soll das Berliner KMV mehr Betten bekommen. Bis 2025 will der
	Senat dafür dessen Budget um 20 Millionen Euro auf 89,2 Millionen Euro
	aufstocken. Während die Gesundheitssenatorin im Februar der taz noch sagte,
	die neuen Plätze würden „auf jeden Fall noch in diesem Jahr“ bezugsfähig,
	heißt es aus der Senatsverwaltung auf Nachfrage im August nur noch, das
	solle „so schnell wie möglich“ geschehen.

	Zur Aussage Sven Reiners, die Zustände seien „menschenunwürdig“, erklärt
	der Senat allgemein, die Situation sei für alle Beteiligten belastend, die
	Sorgen und Probleme würden „sehr ernst genommen“, seien außerdem „erkan…
	benannt und werden konsequent in Angriff genommen“.

	Zum Fall Ümit Vardar äußert sich die Senatsverwaltung „aufgrund des
	Datenschutzes“ nicht. Das Landgericht verkündet sein Urteil am 4. Juni: Das
	Land Berlin muss den Angehörigen ein Schmerzensgeld von 35.000 Euro zahlen.
	Mitarbeiter*innen des KMV hätten den Patienten „fehlerhaft behandelt“:
	Der Patient sei „mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit“ bereits
	im Juni 2017 am Tumor erkrankt gewesen. Mit richtiger Diagnostik und Befund
	hätte der Tod vermutlich nicht verhindert, die Lebenserwartung aber
	verlängert werden können. Ansonsten weist das Gericht die Klage überwiegend
	ab.

	Es ist nur kleiner Erfolg für die Familie. Die hatte ein Schmerzensgeld von
	280.000 Euro gefordert. Aysel Vardar geht in Berufung.

	Für die Recherche stützen wir uns unter anderem auf exklusive Dokumente,
	die wir per Anfragen nach dem Informationsfreiheitsgesetz erhalten haben.
	Frag den Staat hat sie veröffentlicht. [8][Die Recherche von Frag den Staat
	finden Sie hier].

	16 Aug 2024

	## LINKS

	[1] /Leben-mit-Psychose/!5988674
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	[5] /Aerzte-Protest-am-Massregelvollzug/!5996531
	[6] /Massregelvollzug-Berlin/!5964614
	[7] /Schizophrenie/!t5055124
	[8] https://fragdenstaat.de/artikel/exklusiv/2024/08/das-krankenhaus-des-grauen…

	## AUTOREN

	Johanna Treblin

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