# taz.de -- Zwangsbehandlung in der Psychiatrie: „Daran könnte man verrückt… | |
> Martin Zinkler, seit Juni Chefarzt der Klinik für Psychiatrie und | |
> Psychotherapie am Klinikum Bremen-Ost, will ambulante statt stationärer | |
> Versorgung. | |
Bild: Psychisch Kranke sollen sich freiwillig für eine stationäre Behandlung … | |
taz: Herr Zinkler, sind Sie verrückt geworden? | |
Martin Zinkler: Na ja, ich könnte schon manchmal an der Psychiatrie | |
verrückt werden. | |
Warum? | |
Weil die Psychiatriereform in den letzten 20 Jahren stecken geblieben ist. | |
Fast überall in Deutschland, nicht nur in Bremen. | |
Was meinen Sie damit? | |
Die Psychiatriereform hatte ja den Ausgangspunkt, dass die Menschen aus den | |
Anstalten befreit wurden. Und dass die Psychiatrie in die Gemeinde geht, | |
also zu den Menschen kommt. Das war immer das Modell, das von der | |
Weltgesundheitsorganisation favorisiert wurde. Aber die Psychiatrie hat an | |
dem alten Modell fest gehalten. So etwas wie Home-Treatment … | |
… das ambulante Behandeln zu Hause … | |
… wird nur zögerlich umgesetzt, genauso wie der Ansatz, dass Patienten | |
Wahlmöglichkeiten haben und die Selbstbestimmung gestärkt wird. Deshalb | |
haben die höchsten Gerichte immer wieder korrigierend eingegriffen. Es gab | |
Urteile zu Zwangsmaßnahmen und zu Fixierungen, es gab Schadensersatz für | |
Menschen, die in der Psychiatrie gegen ihren Willen festgehalten wurden – | |
und der Transformationsprozess stockt weiter. Daran könnte man schon | |
verrückt werden. | |
Ich meinte eigentlich etwas anderes mit meiner Eingangsfrage. Ich habe | |
einen Aufsatz gelesen, [1][in dem Sie fordern, ganz auf Zwang zu | |
verzichten]. Der klingt, als würden Sie die Psychiatrie an sich abschaffen | |
wollen. | |
Nein, überhaupt nicht. Die Abschaffung von Zwangsmaßnahmen ist ja auch gar | |
nicht meine Idee. Das geht auf die Bewegung von Psychiatrieerfahrenen | |
zurück und ist sowohl eine [2][Forderung der Weltgesundheitsorganisation] | |
als auch Bestandteil der [3][UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit | |
Behinderung]. Danach soll die Psychiatrie ein helfendes System sein. | |
Momentan hilft sie – und übt gleichzeitig soziale Kontrolle aus. Die WHO | |
hat sich da sehr klar positioniert: Seit Juni gibt es die neuen Leitlinien | |
für die psychiatrische Versorgung. Die steht auf drei Grundsteinen: | |
gemeindebasiert, rechtebasiert und Recovery-orientiert, das heißt | |
selbstbestimmte Genesung. | |
Aber der Text geht darüber hinaus, finde ich, psychische Krankheit wird | |
ganz anders gefasst. Ich glaube, Sie haben noch nicht einmal den Begriff | |
„Patient*in“ darin verwendet. | |
Ja, das ist eine Forderung aus der Selbsthilfe, mit dem Begriff, der auf | |
„geduldig“ zurück geht, zumindest sehr vorsichtig umzugehen. Dahinter | |
steckt ja die Vorstellung, dass Menschen zu dulden haben, was im | |
Krankenhaus passiert. Das ist in der Medizin eigentlich überwunden worden | |
mit partizipativer Entscheidungsfindung, informierter Zustimmung und | |
Wahlrecht – in der Psychiatrie gilt das aber nur mit Einschränkungen. Im | |
englischsprachigen Raum wird deshalb von „Usern“ gesprochen, also Menschen, | |
die das System nutzen oder brauchen. Selbstbestimmung heißt dann, sie zu | |
fragen, was für sie „ein gutes Leben“ bedeutet. Geht es um Symptome, | |
Arbeit oder eher soziale Beziehungen? Wo braucht jemand Unterstützung? | |
Aber kann die Medizin solche Fragen stellen? | |
Nicht alleine, die traditionelle Herangehensweise greift wahrscheinlich zu | |
kurz. Psychiatrie muss auch soziale Arbeit und Psychologie enthalten. | |
Viele Betroffene stören sich auch an dem Begriff einer psychischen Störung | |
als Krankheit. | |
Das gilt nicht nur für die Psychiatrie. Zum Beispiel lehnen auch manche für | |
sich den Begriff „Diabetiker“ ab. Weil sie sagen, jeder von uns ist anders | |
und braucht etwas anderes, eine individuelle Antwort vom Hilfssystem. Sie | |
wollen auch nicht alle in einen Topf geworfen werden und am besten noch | |
„die Guten“, die alles mitmachen, von den „Schlechten“ getrennt, die si… | |
nicht an Diäten halten und Termine nicht wahrnehmen. | |
Aber die Krankenkassen brauchen solche Diagnosen. | |
Es spricht gar nichts gegen psychiatrische Diagnosen, die sind ja auch | |
validiert. Allerdings muss man da aufpassen, weil die Diagnosen zu | |
Stigmatisierung und Diskriminierung führen können. | |
Aber gerade in der Psychiatrie ist es mit den Diagnosen doch gar nicht so | |
einfach – weil man sehr wenig über die Ursachen weiß, deshalb | |
[4][Medikamente oft nach dem Try-and-error-Prinzip] gegeben werden müssen | |
und die [5][Diagnosen auf symptomatischer Basis] gestellt werden. Kann man | |
das als validiert bezeichnen? | |
Ja, insofern, als Psychiater zu einem hohen Anteil zu denselben Ergebnissen | |
kommen, wenn sie von Symptomen auf Diagnosen schließen. | |
Es gibt Untersuchungen, die das Gegenteil besagen. Drei Psychiater, vier | |
Diagnosen. Und dann ist es doch so: Wer einmal eine hat, zum Beispiel | |
Schizophrenie, kommt da nie wieder raus. Das bleibt hängen. | |
Das darf es aber nicht. Bei jedem Kontakt mit dem Hilfssystem müsste | |
geprüft werden, ob die Diagnose noch zutrifft. | |
Solche Diagnosen haben weitreichende Konsequenzen. In Ihrem Aufsatz fordern | |
Sie, dass die Polizei niemand mehr aufgrund einer Diagnose in die | |
Psychiatrie bringen dürfte – was derzeit aber geschieht. | |
Nach der UN-Konvention darf das nicht sein, weil das eine Diskriminierung | |
darstellt. Da wird aufgrund einer Zuschreibung ein Unterschied gemacht, der | |
zu einer Benachteiligung führt. Jemand ohne Diagnose würde nicht | |
eingeliefert. | |
Die andere Frage ist, ob es die Diagnose überhaupt für die Behandlung | |
braucht. Sie haben ja gesagt, die Behandler*innen müssten sich an dem | |
orientieren, was die Betroffenen wollen. | |
Doch, die Diagnose hat eine Bedeutung, es gibt ja auch Leitlinien der | |
Fachgesellschaften, die Medikamente empfehlen, die bei bestimmten Symptomen | |
helfen, oder psychologische Verfahren für bestimmte Symptomkonstellationen. | |
Für mich drängt sich die Frage auf, wem derzeit in erster Linie geholfen | |
wird. Den Betroffenen – oder der Gesellschaft, die nicht sehen und hören | |
will, wie Menschen an ihr verrückt werden. | |
Sowohl als auch. Die Psychiatrie hat beide Aufträge, das ist gesetzlich so | |
gewollt. Die Psychisch-Kranken-Gesetze der Bundesländer … | |
… die die freiheitsentziehende Unterbringung psychisch kranker Menschen im | |
Falle akuter Selbst- oder Fremdgefährdung in einem psychiatrischen | |
Fachkrankenhaus regeln … | |
… genau, die kommen aus dem Polizeirecht, da geht es um die öffentliche | |
Ordnung. | |
Also ist es aus Ihrer Sicht sinnvoll, die Gesellschaft mit zu behandeln? | |
Die Gesellschaft hat einen Anspruch auf Rechtsstaatlichkeit, Sicherheit, | |
Ordnung und braucht dafür die Möglichkeiten der Strafverfolgung. Die Frage | |
ist aber, ob man das psychiatrische System dort weiter mit reinnimmt – um | |
den Preis von Diskriminierung und Stigmatisierung. Das muss die | |
Gesellschaft für sich klären. Einen Trend gibt es bereits. In den | |
Psychisch-Kranken-Gesetzen ist der Gedanke von Hilfe und Selbstbestimmung | |
in den letzten Jahren gestärkt worden, und die Kriterien für | |
Zwangsmaßnahmen sind enger gefasst worden. Das Verfassungsgerichtsurteil | |
zur rechtlichen Überprüfung von Zwangsmaßnahmen hat das gestärkt. | |
Aber die Praxis sieht doch anders aus. Da sitzen bei gerichtlichen | |
Anhörungen zur Fortführung von zwanghafter Unterbringung in der Psychiatrie | |
die Betroffenen auf dem Flur und die Ärzt*innen, die ihnen helfen sollen, | |
schlagen den Richter*innen vor, wie sie entscheiden sollen. Ein Zustand, | |
den Sie in Ihrem Aufsatz auch kritisieren. Sie fordern, dass nicht mehr | |
diejenigen begutachten dürfen, die die Menschen behandeln. | |
Ja, es ist ja bisher auch nur ein Trend. Die Idee von mir und meinem | |
Co-Autor Sebastian von Peter war, das auszuformulieren, wie man es wirklich | |
zu Ende denken kann. | |
Aber genau das meinte ich vorhin. Ich habe diesen Aufsatz als | |
Paradigmenwechsel gelesen. Und einer meiner ersten Gedanken war der, den | |
viele Laien haben werden: In der Konsequenz heißt das, dass die verrückten | |
Straftäter in Zukunft frei herumrennen dürfen. | |
Nein, das steht dort nicht drin. Wenn sie straffällig werden, unterliegen | |
sie den gleichen Gesetzen, unabhängig davon, ob sie psychisch krank sind. | |
Aber niemand könnte präventiv eingesperrt werden, weil er oder sie aufgrund | |
ihres Geisteszustandes eine Straftat begehen könnte. Eine vermutete Fremd- | |
und Selbstgefährdung wären dann eben kein Grund mehr, jemand in die | |
Psychiatrie einzuweisen. Das wäre dann das Risiko, mit dem wir leben | |
müssten. | |
Ja. Es gibt nur sehr eng gefasste Ausnahmen im Gesetz, um Menschen | |
präventiv in Sicherheitsverwahrung zu nehmen, beim Terrorismus zum | |
Beispiel. Aber wenn man das Diskriminierungsverbot ernst nimmt, dann müsste | |
man sagen, so wie es das für die nicht psychisch Kranken nicht gibt, dürfte | |
es das auch für die psychisch Kranken auch nicht geben. | |
Aber vielleicht sinkt das Risiko sogar? Sie schreiben, dass mehr Menschen | |
Hilfe in der Psychiatrie suchen würden und sich behandeln lassen würden, | |
wenn Sie wüssten, es basiert auf Freiwilligkeit und sie können zu nichts | |
gezwungen werden. Wie kommen Sie darauf? | |
Diese Einschätzung teile ich mit der WHO. Die begründet ihre Haltung mit | |
dem Beispiel Triest in Italien. Die dortige Psychiatrie gilt ihr als am | |
weitesten in der Umsetzung dessen, was sie sich vorstellt. Nun ist Triest | |
ein ganz zivilisierter Ort, in dem man gut Urlaub machen kann … | |
… so wie Heidenheim, wo Sie die letzten zehn Jahre gearbeitet haben … | |
… ja, sicher. Aber in Triest passiert tatsächlich sehr wenig mittlerweile. | |
Dort werden so wenig Menschen angegriffen, verletzt oder gar getötet, dass | |
sie die forensische Einheit für psychisch kranke Straftäter gar nicht mehr | |
brauchen. Das ist das Gegenteil dessen, was in Deutschland geschieht, wo | |
die Forensik jedes Jahr ein paar Betten mehr braucht. Diesen Trend gibt es | |
in ganz Italien. Dort sind ja nicht nur die psychiatrischen Anstalten ganz | |
aufgelöst worden, es gibt auch nur noch ganz kleine forensische Einheiten. | |
Habe ich Sie richtig verstanden, dass in dem System, dass Sie sich | |
vorstellen, die psychisch kranken Straftäter in den Justizvollzugsanstalten | |
behandelt würden? Oder würde es noch eine klinische Forensik geben? | |
Sowohl als auch. Da kommt wieder Wunsch- und Wahlrecht ins Spiel. Wir haben | |
die Verantwortung, allen Menschen die Hilfe anzubieten, die sie brauchen | |
und wünschen. | |
Wenn man Leute fragt: „Möchten Sie in die Psychiatrie?“, würden die | |
meistens wohl sagen: „Um Gottes willen, bloß nicht.“ | |
Nicht unbedingt. Wenn ich zu Vorträgen unterwegs bin, frage ich immer | |
Taxifahrer, was sie von der hiesigen Psychiatrie halten. An zwei Orten | |
haben sie gesagt, dass sie sehr viel von der hielten. Das war in Triest – | |
und Herne. In Herne hat der Taxifahrer gesagt: „Wir sind stolz auf unsere | |
offene Psychiatrie.“ | |
Ich muss jetzt mal einen Bogen schlagen. Wir haben viel über die Theorie | |
geredet – wie wollen Sie die in Bremen praktisch umsetzen? | |
Ich finde es erst einmal wichtig, eine Idee zu haben, wo es hingehen soll. | |
Sonst bleibt alles, wie es ist. Und die muss man jetzt diskutieren und | |
klären, was das zum Beispiel für das Ordnungs- und Rechtssystem bedeutet. | |
Man muss mit den Betroffenenverbänden sprechen und gemeinsam überlegen, was | |
die nächsten Schritte sein könnten. In den Fachgesellschaften muss das | |
verbreitet werden und in der fachpsychiatrischen Behandlung vor Ort. | |
Aber die Ideen werden, wie Sie sagen, seit 20 Jahren diskutiert. Was muss | |
konkret passieren? | |
Das steht im Bürgerschaftsbeschluss von 2013 zur Psychiatriereform, den | |
setzen wir um. | |
Aber wie wollen Sie das machen? | |
Meine Aufgabe ist es, mit den Teams im Klinikum Bremen-Ost und unseren | |
Kooperationspartnern die Dienste in Bremen entsprechend dem | |
Bürgerschaftsbeschluss zu transformieren. Das passt gut zu den drei | |
Grundsteinen, wie es die WHO formuliert hat. Es heißt unter anderem, dass | |
wir Betten abbauen und für jedes abgebaute Bett einen Home-Treatment-Platz | |
schaffen. | |
Das fällt in den Bereich der ambulanten Dienste in Bremen. Nun hat gerade | |
der sozialpsychiatrische Dienst Mitte an Sie und andere leitende | |
Mitarbeiter*innen einen Hilferuf verschickt, dass sie überlastet | |
seien. In dem Brief steht, dass die Klinik die Einweisung von | |
Patient*innen ablehnt, es gleichzeitig aber zu lange Wartezeiten für | |
das Home-Treatment aufgrund von Personalmangel gibt. Das ist ein sehr | |
konkreter Handlungsauftrag an Sie, oder? | |
Ja, die personellen Ressourcen zwischen stationären und ambulanten | |
Angeboten müssen so verteilt werden, dass alle ihren Aufgaben gerecht | |
werden können, da sind wir dran. | |
Braucht es dafür mehr Geld? | |
Nein, es muss nur anders verteilt werden. Dafür müssen wir mit den | |
Krankenkassen verhandeln, dass wir nicht nach Fällen abrechnen wie bisher. | |
Wir brauchen ein Budget, dass wir so einsetzen können, wie wir es brauchen, | |
um die Patienten dort behandeln zu können, wo sie es wünschen. Das lässt | |
sich auf Länder- und sogar Landkreisebene regeln. In Schleswig-Holstein | |
gibt es das, in Nordrhein-Westfalen auch. Und in Heidenheim haben wir das | |
auch eingeführt. | |
Ist ambulant billiger als stationär? | |
Nein, aber die Psychiatrie wird garantiert teurer, wenn man an den | |
stationären Betten festhält. | |
Werden in Deutschland die falschen finanziellen Anreize gesetzt? | |
Ja, ich könnte sofort Home-Treatment für alle machen, aber dann in einem | |
halben Jahr mein Personal nicht mehr bezahlen, weil ich 300 Euro im Quartal | |
bekomme, wenn ich jemand jeden Tag zu Hause besuche. In der Klinik bekomme | |
ich das pro Tag. Dabei ist die Klinik kaum Recovery-orientiert, weil sie | |
die Abhängigkeit fördert. | |
Warum haben Sie eigentlich diesen Weg der Transformation nicht in | |
Heidenheim fortgesetzt, wenn das so ein langer Prozess ist? | |
Was ich in Bremen so spannend finde, ist, dass es nicht der Psychiatrie | |
überlassen wird. Hier reden alle mit. Die Bürgerschaft, die Behörde, die | |
Selbstorganisationen wie die Blaue Karawane. Und es gibt eine interessierte | |
Öffentlichkeit. Ich habe noch nie mit einer Journalistin so detailliert | |
über Psychiatrie gesprochen wie mit Ihnen, und ich mache meinen Job seit | |
1992. | |
Es hat Nachteile, wenn alle mitreden wollen … | |
Ich beobachte schon länger, was in Bremen geschieht. Die Verhältnisse der | |
psychosozialen Versorgung in Bremen sind wie in vielen Großstädten komplex, | |
weil viele Menschen mitwirken und unterschiedliche Interessen bestehen. Da | |
wird es für mich so richtig interessant. Und Bremen ist eine schöne Stadt. | |
30 Jul 2021 | |
## LINKS | |
[1] https://psychiatrie-verlag.de/product/zinkler-m-von-peter-s-ohne-zwang-ein-… | |
[2] https://www.who.int/publications/i/item/guidance-and-technical-packages-on-… | |
[3] https://www.un.org/development/desa/disabilities/convention-on-the-rights-o… | |
[4] https://www.psychotherapeutenjournal.de/ptk/web.nsf/gfx/E3E176973112B607C12… | |
[5] https://www.dgvt-verlag.de/pdf/VPP_01_2017_S_Michels.pdf | |
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Eiken Bruhn | |
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