# taz.de -- Das Konzept der Vorkasse: Zahlen, bis der Arzt kommt

	# taz.de -- Das Konzept der Vorkasse: Zahlen, bis der Arzt kommt

	> Heute hat Schwarz-Gelb die Gesundheitsreform verabschiedet. Sie könnte
	> auf eine Dreiklassenmedizin hinauslaufen, Versicherte könnten auf
	> Mehrkosten sitzenbleiben.

	Bild: Schon gezahlt?

	BERLIN taz \| Die Arzthelferin wollte nichts hören von ihren nächtlichen
	Wadenkrämpfen. Auch nicht davon, dass sie wegen der Kinder auf keinen Fall
	ins Krankenhaus könne. "Welche Krankenkasse?", fragte die Arzthelferin. Und
	als Sonja Riehmer den Namen einer großen gesetzlichen Krankenversicherung
	nannte: "Oh. Das sieht ganz schlecht aus."

	Angeboten wurde Riehmer, die in Wirklichkeit anders heißt, schließlich ein
	"erster Untersuchungstermin" zur Mitte des nächsten Quartals. Was knapp
	vier Monate Wartezeit, Krämpfe inklusive, bedeutet hätte. "In diesem Moment
	haben mein Mann und ich uns entschlossen, innerhalb unserer Kasse zum
	Prinzip der Kostenerstattung zu wechseln", sagt Sonja Riehmer. "Zwei Wochen
	später lag ich unterm Messer."

	Das Prinzip Kostenerstattung beschleunigt die Behandlung. Es ist der
	Versuch, die Finanzierung gesetzlicher Krankenkassen stärker am Vorbild
	privater Versicherungen auszurichten.

	Ein Versuch, den die schwarz-gelbe Koalition heute im Bundestag mit ihrem
	Gesetz zur Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FinG)
	beschlossen hat: Wer als gesetzlich Krankenversicherter genug Geld hat,
	seine Arztrechnung per Vorkasse zahlen zu können, dem werden künftig
	weitaus attraktivere Angebote gemacht, als das bisher der Fall war. 306
	Abgeordnete, praktisch die Fraktionen von Union und FDP, stimmten am
	Vormittag im Bundestag für diese Reform, 253 dagegen. Eine Zustimmung des
	Bundesrates ist nicht nötig.

	Gesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) sägt mit dieser Novelle an einem
	Grundpfeiler der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): dem
	Sachleistungsprinzip. Die Opposition spricht von einer drohenden
	"Dreiklassenmedizin".

	Seit 1988 ist die Kostenerstattung in der GKV für freiwillig Versicherte
	grundsätzlich möglich; seit 2004 haben alle Versicherten die Möglichkeit,
	die Kostenerstattung zu wählen. Die Versicherten treten dabei in Vorkasse,
	das heißt, sie bekommen vom Arzt für die jeweilige Behandlung eine
	Privatrechnung ausgestellt. Diese begleichen sie und reichen sie
	anschließend bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse zwecks Rückerstattung ein.
	Bislang allerdings nutzen lediglich 0,2 Prozent der 72 Millionen gesetzlich
	Versicherten die Möglichkeit der Kostenerstattung auf freiwilliger Basis.

	Für den Arzt birgt dieses Prinzip der Kostenerstattung Vorteile: Er kann,
	genau wie bei Privatpatienten, ein weitaus höheres Honorar abrechnen - für
	ein und dieselbe medizinische Leistung. Die unterschiedliche Bezahlung
	liegt allein in der privaten beziehungsweise gesetzlichen Gebührenordnung
	begründet. 2,3- bis 3,5-mal so viel darf der Arzt verlangen, wenn er privat
	abrechnet - gemessen an dem Honorar, das er bekäme für die exakt gleiche
	Behandlung "normal" gesetzlich Versicherter.

	Also solcher Patienten, die Beiträge zahlen, zum Arzt gehen und die
	Abrechnung ihrer Kasse überlassen. Das steigert bei einigen Ärzten die
	Arbeitsmotivation und führt dann häufig, wie im Fall von Sonja Riehmer, zu
	kürzeren Wartezeiten und besserem Service für die Patienten.

	"Die Vorkasse ist eine Mogelpackung", warnt Stefan Etgeton,
	Fachbereichsleiter Gesundheit bei der Verbraucherzentrale Bundesverband.
	Weil die Kassen nur den gesetzlich festgelegten Betrag erstatten dürften,
	die Ärzte aber höher abrechneten, blieben die Patienten oft auf mehr als 50
	Prozent der Kosten sitzen.

	"Eine Falle", so Etgeton. Sonja Riehmer beispielsweise musste für ihre
	ambulante Krampfader-Operation 690 Euro bezahlen, erhielt von ihrer Kasse
	aber nur 300 Euro zurück - so viel, wie der Arzt gegenüber der Kasse nach
	dem gesetzlichen Leistungskatalog hätte verlangen dürfen.

	Die Techniker Krankenkasse (TK), mit mehr als sieben Millionen Versicherten
	eine der größten gesetzlichen Kassen Deutschlands, erstattet nach eigenen
	Angaben durchschnittlich sogar nur 36 bis 40 Prozent der eigentlichen
	Rechnungssumme. "Abgezogen werden ja von uns auch noch die Praxisgebühr,
	die Arzneimittelzuzahlung und ein Abschlag für die Verwaltungskosten",
	erläutert eine TK-Sprecherin.

	Trotzdem zahlen einige freiwillig im Voraus. "Gesetzlich Versicherte, die
	beihilfeberechtigt sind, also Beamte, sowie Gutverdiener, die sich einen
	gewissen Service und privatärztliche Behandlung wünschen und sich eine
	private Zusatzversicherung leisten, die dann die Differenz zu uns
	erstattet." Auch Sonja Riehmer hatte sich vorsorglich zusätzlich privat
	abgesichert, um nicht auf den Kosten sitzen zu bleiben.

	Gewisser Service, privatärztliche Behandlung. Eine feine Sache für einen
	kleinen Club Privilegierter, könnte man meinen. Doch die Bundesregierung
	hat schon viel weiter geplant. Das Modell der Kostenerstattung soll künftig
	in großem Stil ausgeweitet und angeboten werden - ausschließlich auf
	freiwilliger Basis, wie Gesundheitsminister Rösler nicht müde wird zu
	betonen. Die Ärzte erhalten künftig die Möglichkeit, ihren Patienten das
	Vorkasse-System quartalsweise anzubieten.

	Bislang mussten sich Patienten für mindestens ein Jahr binden. Das
	schreckte viele ab. Auch wer sich im Rahmen eines besonderen "Wahltarifs"
	bislang zu dreijähriger Teilnahme an der Vorkasse verpflichtet hatte,
	erhält neuerdings vereinfachte Kündigungsrechte. Dann beispielsweise, wenn
	die Kassen zum Ausgleich ihres Defizits Zusatzbeiträge von den Versicherten
	verlangen.

	Die Vorteile der Kostenerstattung erklärt Rösler so: Mehr Transparenz
	schaffe ein höheres Kostenbewusstsein beim Patienten. Dies befähige ihn
	dazu, die ärztliche Therapie zu hinterfragen. Hinter der Idee steht der
	Gedanke, dass Patienten, die beim Arzt die Rechnung zunächst selbst
	bezahlen müssen, von allein auf überflüssige Arztbesuche verzichten und
	damit das System entlasten. Dass die meisten Versicherten tatsächlich auf
	einem Großteil ihrer Kosten sitzen bleiben würden, weil sie sich eine
	Zusatzversicherung gar nicht leisten können, wird von Schwarz-Gelb in der
	Debatte gern verschwiegen.

	Aber es wird in Kauf genommen und als erzieherische Maßnahme sogar positiv
	bewertet. Das weiter reichende Ziel dahinter beschrieb der FDP-Politiker
	Daniel Bahr, heute Staatssekretär im Gesundheitsministerium, bereits 2008
	in einer Schrift des Verbands der Privatärztlichen Verrechnungsstellen:
	"Die Kostenerstattung wird nur dann eine optimale Wirkung entfalten, wenn
	diese mit sozialverträglichen Selbstbeteiligungsregelungen verbunden wird."

	Die Opposition ist empört. "Den Patienten wird suggeriert, sie hätten
	Kontrolle und Wahlfreiheit", sagt die SPD-Politikerin Carola Reimann, die
	den Gesundheitsausschuss im Bundestag leitet. In Wahrheit, so Reimann, sei
	das Verhältnis zwischen Arzt und Patient nie eines "auf Augenhöhe".

	Einem Patienten, insbesondere einem schwer kranken, bleibe in der Regel gar
	nichts anderes übrig, als der Expertise seines Arztes zu vertrauen. Wenn
	der Arzt dann Druck aufbaue und sage, diesen Termin oder jene ärztliche
	Leistung gebe es leider nur zum Vorkasse-Tarif, "dann möchte ich den
	Patienten sehen, der in der Lage ist, sich dagegen erfolgreich zur Wehr zu
	setzen", sagt Reimann. Es bestehe die Gefahr, dass leistungsschwächere
	Patienten Untersuchungen verschöben oder ganz auf sie verzichteten.

	Tatsächlich soll künftig nicht mehr die Kasse, sondern der Patient die
	Auseinandersetzung über Rechnungen mit dem Arzt führen. Das aber setzt
	einen umfassend informierten und durchsetzungsstarken Patienten voraus, der
	auch im akuten Krankheitsfall eine starke Verhandlungsposition und den
	Durchblick bewahrt. Unter anderem darüber, ob eine bestimmte Diagnostik
	oder Therapie erforderlich ist, ob sie wirtschaftlich und nach den Regeln
	der ärztlichen Kunst erbracht wurde.

	Wer dieser Anforderung nicht gewachsen ist, der wird künftig zwar noch
	medizinisch versorgt. Nur auf welchem Niveau? Sozialverbände,
	Gewerkschaften, die Opposition und selbst einige Krankenkassen sind davon
	überzeugt, dass mit der großflächigen Einführung der Vorkasse die
	Dreiklassenmedizin in Deutschland etabliert wird. Danach wären
	Privatversicherte Patienten erster Klasse, gefolgt von den gesetzlich
	Versicherten mit Kostenerstattungstarif.

	Am unteren Ende stünde der große Rest der normal gesetzlich Versicherten:
	Ausgerechnet diejenigen, die ärztliche Versorgung am nötigsten haben - der
	Zusammenhang zwischen Armut und Lebenserwartung ist nachhaltig belegt. Denn
	sie versprechen künftig das geringste Honorar und sind damit für Ärzte kaum
	noch attraktiv.

	"Die Kostenerstattung ist eine Zeitbombe, die durch die zukünftige
	Honorarreform der ärztlichen Vergütung erst ihre Sprengkraft entfalten
	wird", urteilt Achim Kolanoski, Vorstandsvorsitzender der Krankenkasse
	Deutsche BKK. Er fürchtet, dass die zukünftige Vertragsverhandlung mit
	Ärzten und Krankenhäusern immer schwieriger werden wird.

	"Der Einfluss der Krankenkassen auf Kostenentwicklung und
	Qualitätskontrolle wird geschwächt", sagt er. Die Kassen haben keinerlei
	Einfluss darauf, wer an der Kostenerstattung teilnimmt und wer nicht. Der
	Patient verhandelt mit seinem Arzt und ist lediglich gehalten, die Kasse
	über seine Entscheidung in Kenntnis zu setzen.

	Derweil können viele niedergelassene Ärzte die Ausweitung der
	Kostenerstattung kaum erwarten. In ihrem Internetforum [1][facharzt.de]
	debattieren sie seit Wochen ebenso munter wie ungehalten. Um Zugang zu den
	Diskussionsforen zu haben, benötigt man einen Code, den nur Fachärzte
	bekommen. In dieser vermeintlichen Sphäre der Sicherheit vor lästigen
	Patienten wird schon mal die Häme deutlich, mit der mancher Arzt auf seine
	Klientel blickt. So schreibt eine Ärztin: "Patient kann nicht leisten?
	Honorar, da muss er sich versichern.

	Kann die Rechnung nicht beurteilen? Tja, ich kann meine Autorechnungen auch
	nicht wirklich beurteilen, da muss ich vertrauen oder eben fragen!" Darauf
	ein anderer Arzt: "Es wird doch im System beschissen, dass es nur so
	kracht." Ziffern würden eingegeben, die nicht in der Realität am Patienten
	erbracht wurden, Untersuchungen gemacht, nur um die Ziffern abzurechnen.
	Der Arzt: "Ganz ehrlich: Ich rechne mit - initial weniger - Geld nach
	Einführung der Kostenerstattung. Ich rechne mit mehr Diskussionen mit dem
	Patienten. Aber ich werde mit einem besseren Gefühl mein Geld verdienen als
	bisher."

	12 Nov 2010

	## LINKS

	[1] http://facharzt.de

	## AUTOREN

	Heike Haarhoff

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